El tratamiento depende del trayecto fistuloso
Generalmente la fístula es secundaria a un absceso previo.
El paciente refiere salida de secreción purulenta y cierto dolor.
El diagnóstico se obtiene mediante la exploración, con el auxilio de un estilete que se hace pasar por el trayecto fistuloso.
El ultrasonido transrectal de 360 grados es un buen recurso que permite documentar el trayecto de la fístula.
El tratamiento es quirúrgico: fistulotomía o fistulectomía, dependiendo de las condiciones de la fístula.
Actualmente se maneja FiXcision®, un recurso especialmente rápido y preciso para fístulas de trayecto corto.
Síntomas frecuentes
Una fístula puede alternar periodos de drenaje y aparente mejoría
Generalmente se desarrolla después de un absceso anal. La infección puede comenzar en una pequeña glándula del conducto anal, acumular pus y formar un absceso. Cuando este drena espontáneamente o mediante una cirugía, puede permanecer un trayecto que conecta la glándula afectada con la piel.
Este trayecto puede tener:
Un orificio interno o primario, generalmente localizado en el conducto anal.
Un orificio externo o secundario, visible en la piel perianal.
Ramificaciones, cavidades o más de un orificio en las fístulas complejas.
No siempre es posible identificar ambos orificios durante una revisión inicial.
Relación con el absceso
De una infección aguda a un trayecto persistente
Relación entre el absceso y la fístula anal
El absceso representa la etapa aguda de la infección, mientras que la fístula suele corresponder a su manifestación persistente o crónica.
Después de que un absceso drena, la herida puede cerrar temporalmente. Si el trayecto permanece, puede volver a acumularse secreción, inflamarse y abrirse nuevamente. Esto explica por qué algunos pacientes presentan ciclos repetidos de inflamación, dolor, drenaje y aparente mejoría.
Según las guías de la American Society of Colon and Rectal Surgeons, una proporción importante de los pacientes con absceso anorrectal presenta simultáneamente una fístula o puede desarrollarla posteriormente. Guía clínica de la ASCRS sobre abscesos y fístulas anales.
¿Cuáles son los síntomas?
Los síntomas pueden ser constantes o aparecer de manera intermitente:
Salida de pus o secreción por un pequeño orificio cercano al ano.
Manchado frecuente de la ropa interior.
Humedad, irritación o comezón en la piel.
Dolor o molestia alrededor del ano.
Inflamación que aumenta y posteriormente disminuye al salir la secreción.
Sangrado leve.
Olor desagradable.
Aparición recurrente de un bulto doloroso.
Fiebre, enrojecimiento o dolor intenso cuando existe un nuevo absceso.
El orificio externo puede parecer un pequeño orificio, una lesión que no cicatriza o una protuberancia que ocasionalmente drena.
Relación con los esfínteres
La anatomía del trayecto orienta la elección del procedimiento
El trayecto pasa entre el esfínter interno y el externo.
Atraviesa una porción del esfínter externo antes de llegar a la piel.
Asciende por encima del complejo esfinteriano y luego desciende hacia la piel.
Se encuentra por fuera del complejo de los esfínteres y es poco frecuente.
Tipos de fístula anal
Las fístulas se clasifican de acuerdo con la relación del trayecto con los músculos del esfínter anal, responsables de controlar la evacuación.
Los cuatro tipos principales son:
Interesfintérica: el trayecto pasa entre el esfínter interno y el externo. Es uno de los tipos más frecuentes.
Transesfintérica: atraviesa una porción del esfínter externo antes de llegar a la piel.
Supraesfintérica: asciende por encima del complejo esfinteriano y después desciende hacia la piel.
Extraesfintérica: el trayecto se encuentra por fuera del complejo de los esfínteres. Es poco frecuente y puede tener causas diferentes de la infección habitual de una glándula anal.
También pueden existir trayectos superficiales, submucosos, ramificados o en forma de herradura. La ASCRS utiliza los cuatro tipos principales y señala que esta clasificación ayuda a seleccionar el procedimiento quirúrgico más seguro. ASCRS: información para pacientes sobre abscesos y fístulas.
¿Qué diferencia existe entre una fístula simple y una compleja?
Trayecto bajo, sin ramificaciones y con poca cantidad de músculo esfinteriano involucrado.
Puede atravesar una porción importante del esfínter, ramificarse, reaparecer o asociarse con enfermedad de Crohn u otras condiciones.
Una fístula puede considerarse simple cuando tiene un trayecto bajo, sin ramificaciones y compromete poca cantidad de músculo esfinteriano.
Puede considerarse compleja cuando:
Atraviesa una porción importante del esfínter externo.
Es supraesfintérica o extraesfintérica.
Presenta ramificaciones o forma de herradura.
Ha reaparecido después de tratamientos anteriores.
Se relaciona con enfermedad de Crohn.
Ha sido causada por radioterapia, traumatismo u otras enfermedades.
El paciente ya presenta alteraciones en el control de gases o evacuaciones.
Esta distinción es importante porque abrir una fístula que atraviesa mucho músculo podría aumentar el riesgo de incontinencia.
¿Todas las fístulas son causadas por un absceso?
La mayoría se origina por la infección de una glándula anal, pero también pueden relacionarse con:
Enfermedad de Crohn.
Hidradenitis supurativa.
Cirugías o traumatismos anorrectales.
Radioterapia.
Determinadas infecciones.
Tumores, en casos poco frecuentes.
Cuando existen varias fístulas, trayectos recurrentes, diarrea crónica, dolor abdominal o pérdida de peso, puede ser necesario investigar una enfermedad inflamatoria intestinal u otra causa.
Mapa del trayecto
La valoración busca conocer por dónde pasa la fístula
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico comienza con la historia clínica y la exploración de la región anal.
La valoración puede incluir:
Inspección y exploración física
El especialista busca el orificio externo, zonas inflamadas, cicatrices, secreción y signos de un absceso activo. También puede efectuar tacto rectal y anoscopia para evaluar el conducto anal.
Exploración del trayecto
Durante una exploración especializada o bajo anestesia puede utilizarse una sonda o estilete fino para identificar la dirección del trayecto y buscar el orificio interno.
El instrumento debe introducirse cuidadosamente y sin forzarlo. Una manipulación inadecuada puede crear un trayecto falso o lesionar tejidos sanos.
Ultrasonido endoanal
El ultrasonido endoanal o transrectal de 360 grados permite observar la relación de la fístula con los esfínteres, identificar algunas ramificaciones y detectar lesiones musculares previas.
Resonancia magnética
La resonancia de pelvis puede ayudar a elaborar un mapa detallado de fístulas complejas, recurrentes, profundas, ramificadas o asociadas con enfermedad de Crohn.
No todos los pacientes necesitan estudios de imagen. Las guías de la ASCRS indican que pueden considerarse especialmente ante fístulas ocultas, recurrentes o complejas, inmunosupresión o enfermedad de Crohn.
Colonoscopia
No se requiere en todas las fístulas. Puede solicitarse cuando existen síntomas o antecedentes que hagan sospechar enfermedad de Crohn, inflamación intestinal, sangrado de otro origen u otra enfermedad del colon.
Opciones quirúrgicas
El procedimiento se selecciona según la anatomía de la fístula
La prioridad es tratar el trayecto y preservar la función de los esfínteres.
¿Cuál es el tratamiento?
La fístula anal generalmente no desaparece por sí sola y suele requerir tratamiento quirúrgico. El objetivo es eliminar o cerrar el trayecto, controlar la infección y preservar la función de los esfínteres.
El procedimiento se selecciona según:
Tipo y profundidad de la fístula.
Cantidad de músculo esfinteriano involucrado.
Existencia de ramificaciones o abscesos.
Tratamientos previos.
Estado de continencia del paciente.
Presencia de enfermedad de Crohn u otras condiciones.
Fistulotomía
Consiste en abrir longitudinalmente el trayecto para permitir que cicatrice desde el fondo hacia la superficie.
Suele ofrecer buenos resultados en fístulas simples y bajas que atraviesan poca cantidad de esfínter. No debe utilizarse indiscriminadamente en fístulas altas o complejas porque la división de demasiado músculo puede alterar el control de gases o evacuaciones.
Fistulectomía
Consiste en retirar el trayecto fistuloso. Puede utilizarse en casos seleccionados, pero produce una herida más amplia que la fistulotomía y su conveniencia debe evaluarse según la anatomía de la fístula y la cantidad de esfínter involucrado.
Setón
Es un hilo o material quirúrgico que se coloca a través del trayecto. Puede mantenerlo abierto para permitir el drenaje y controlar la infección antes de un tratamiento definitivo.
Es especialmente útil en determinadas fístulas complejas o cuando se necesita evitar la división inmediata del esfínter.
Técnicas que preservan el esfínter
Cuando la fistulotomía representa un riesgo elevado para la continencia, pueden considerarse procedimientos como:
Ligadura del trayecto interesfintérico o técnica LIFT.
Colgajo de avance endorrectal.
Cierre del orificio interno.
Procedimientos realizados en varias etapas.
Otras técnicas mínimamente invasivas en casos seleccionados.
Cada alternativa presenta diferentes posibilidades de cicatrización y recurrencia. No existe una única técnica adecuada para todos los pacientes.
Tratamiento con FiXcision®
FiXcision® es un instrumento diseñado para retirar de forma circunferencial el tejido del trayecto fistuloso mediante una guía y un cortador circular.
Puede considerarse en pacientes seleccionados, principalmente cuando existe un trayecto identificable y relativamente recto. Su propósito es realizar una resección controlada del trayecto intentando reducir el daño a los tejidos circundantes.
Sin embargo, es importante explicar que:
No es apropiado para todas las fístulas.
Los trayectos largos, curvos, ramificados o complejos pueden dificultar su utilización.
Después de retirar el trayecto todavía es necesario tratar o cerrar el orificio interno.
No elimina completamente la posibilidad de recurrencia.
La evidencia clínica disponible todavía procede de estudios pequeños y con seguimiento limitado.
El estudio inicial publicado sobre FiXcision® incluyó únicamente 14 pacientes y encontró cicatrización completa a corto plazo en aproximadamente dos terceras partes de los casos evaluables. Los propios autores señalaron que se necesitan investigaciones más amplias para definir su eficacia y sus indicaciones. Estudio clínico inicial sobre FiXcision®.
¿Una fístula puede reaparecer?
Sí. Una fístula puede persistir o reaparecer cuando:
No se identifica completamente el orificio interno.
Existen ramificaciones no detectadas.
Permanece una cavidad infectada.
El trayecto es complejo.
Se ha operado previamente.
Existe enfermedad de Crohn.
La herida no cicatriza adecuadamente.
La recurrencia no siempre significa que el procedimiento se haya realizado incorrectamente. Algunas fístulas complejas necesitan más de una intervención o un tratamiento por etapas.
¿Cuándo acudir de inmediato?
Se recomienda solicitar atención médica urgente si aparece:
Dolor anal intenso y progresivo.
Inflamación o endurecimiento alrededor del ano.
Fiebre o escalofríos.
Enrojecimiento que se extiende.
Salida abundante de pus.
Dificultad para evacuar u orinar.
Debilidad intensa o deterioro general.
Estos síntomas pueden indicar la formación de un nuevo absceso. En estos casos, el problema inmediato es controlar y drenar la infección; el tratamiento definitivo de la fístula puede planificarse posteriormente.
La elección del procedimiento depende de la relación de la fístula con los músculos del esfínter. Una evaluación precisa permite tratar el trayecto y reducir tanto el riesgo de recurrencia como la posibilidad de afectar la continencia.
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